Спондилит позвоночника

Воспалительные процессы, разрушающие костную ткань позвонков, могут быть вызваны локальными инфекциями или заболеваниями, поражающими весь организм. Название «Спондилит позвоночника» объединяет несколько специфических заболеваний, инициированных болезнетворными микроорганизмами и аутоиммунными процессами. Различные по типу микроорганизмов — возбудителей и способу заражения, спондилиты приводят к схожим результатам: разрушению внутренней ячеистой структуры, а затем наружной плотной костной ткани тела позвонка до окончательного истончения с последующим компрессионным переломом.

Классификация

В основу классификации заболевания положены виды инфекционных возбудителей воспаления в костных тканях позвонков. Условно спондилиты разделены на две группы: специфические и неспецифические.

Специфические спондилиты вызываются определенными микроорганизмами – возбудителями туберкулеза, актиномикоза, тифа, гонореи, сифилиса, бруцеллеза и др.

Туберкулезные микобактерии проникают в ячеистую костную ткань позвонков через кровеносные или лимфатические сосуды и капилляры, реже через посттравматические трещины. В полостях пористой костной ткани образуются гранулемы (многоклеточные образования фагоцитарной природы), активно реформирующие и некротизирующие окружающую ткань (казеозный («сыровидный») некроз). Распространение некрозов идет в вертикальном направлении, сквозь межпозвоночные диски, либо наружными путями, вдоль позвоночного столба.

Продукты гнойного расплавления внутренних тканей способны пройти под заднюю продольную связку и образовать выпуклость, надавливающую на спинной мозг, что вызывает многочисленные неврологические осложнения. Выступающие на наружной стороне позвонков гнойные массы образуют «холодные абсцессы», или «натечники», становящиеся плодотворной средой для вторичной инфекции.

Некротизированные и истонченные ткани позвонков не обладают прочностью, способной выдержать вертикальные нагрузки на позвоночник. Компрессионный перелом с угловым сложением внутренней стороны становится вершиной специфического «туберкулезного горба». Характерное искривление является показателем, что процесс вышел за пределы одного позвонка и поразил как минимум два соседних. Боковой перелом с западением складок внутрь кавернозной полости изъеденного туберкулезом позвонка может образовать сильнейший сколиоз.

Статистические данные показывают, что туберкулезный спондилит чаще поражает растущий организм (возраст ок.70% пациентов не превышает 10-15 лет), что не исключает возможности заболеть в любом возрасте.

Актиномикотический спондилит является результатом попадания в позвонки актиномицетов (бактерий, вызывающих заболевание «актиномикоз»). Характеризуется образованием актиномиком — гранулем, содержащих специфические зернистые образования – друзы, по виду напоминающие беловато-желтый мелкий песок.

Инфицирование грудных позвонков исходит со стороны средостения. Позвонки поясничного отдела могут быть заражены из брюшной полости (кишечника). Распространение поражения идет с наружной стороны: сначала надкостница, затем внутреннее содержимое позвонка. Обязательно проявляющиеся абсцессы вскрываются с образованием свищей, в содержимом которых обнаруживаются друзы.

Бруцеллезный спондилит инициируется бактериями «бруцеллами», попадающими в человеческий организм от нескольких видов домашних животных. Наиболее частым является поражение 3-его и 4-ого поясничных позвонков (реже других). Другая, не столь распространенная локализация – шейный отдел. Бруцеллезные гранулемы не обладают высокой активностью и большими размерами (max. 3-4 мм), поэтому изменения тканей не настолько катастрофичны, как при туберкулезной форме.

Основное отличие от более агрессивных форм спондилита – тела пораженных позвонков достаточно прочны, чтобы избежать компрессионных переломов. Заражение распространяется не только на тела позвонков, но и на связки, фасеточные суставы и межпозвоночные диски. Имеют место сопутствующие поражения области КПС (сакроилеит). Образование гранулематозных очажков под поверхностью замыкательной пластинки (хрящевой структуры, отделяющей костную ткань позвонка от межпозвоночного диска) редко сопровождается абсцессами. В запущенных случаях общая картина напоминает анкилозирующий спондилоартроз.

Редко встречающийся сифилитический спондилит характеризуется образованием гуммозных гранулем. Заболевание протекает в форме периостита (воспаления надкостницы) с дальнейшим проникновением в ячеистую костную ткань и воспалением по типу остеомиелита (гнойно-некротическое). Активный некроз тканей, окружающих гуммы, в окончательной фазе приводит к тем же результатам, что и туберкулезная форма – истончению стенок тела позвонка с последующим компрессионным сжатием. Чаще поражаются верхние позвонки шейного отдела.

Тифозный спондилит развивается как осложнение после основного заболевания — возвратного сыпного тифа. Поражение локализуется в межпозвоночном диске: гранулемы разрушают структуру хрящевой ткани, замыкающей пластинки и поверхности тел позвонков. Опадение хрящевых тканей, узурация (образование микроотверстий для истечения продуктов распада тканей) и касание костной ткани соседних позвонков приводят к их срастанию (синостизированию). Тифозный спондилит не приводит к компрессионным изменениям высоты позвонков, т.к. деструктивный процесс не настолько активен, но сопровождается абсцессами.

В группу, названную «неспецифичные», объединены спондилиты, возникающие благодаря инфицированию тканей позвоночника гноеродными микроорганизмами.

Гематогенный гнойный спондилит (остеомиелит) вызывают стрептококковые бактерии, синегнойные палочки и др., попадающие в ячеистую костную ткань через кровеносную систему. Быстрому развитию заболевания способствуют нарушения иммунитета, ослабление организма недоеданием, злоупотребления некоторыми видами лекарств и общий сепсис. Инфекция может проникать также через травматические трещины, из флегмон, фурункулов и других гнойных очагов, расположенных в области позвоночника.

Прогрессирующее воспаление сопровождается образованием абсцессов, свищей. Острая боль в пораженных позвонках и суставах указывает на раздражение корешковых нервов. Гнойные массы проникают в спинномозговой канал, вызывая заражение оболочек спинного мозга (менингит).

Аутоиммунные воспаления в телах позвонков протекают по схожему сценарию, но внешняя инфекция только «запускает» процесс, в котором мягкие и костные ткани позвоночника атакуются иммунными комплексами, созданными самим организмом. Причина может быть в схожести белковых молекул, составляющих оболочку клеток мягких тканей, с фрагментами белковых оболочек бактерий. К наиболее характерным заболеваниям этого типа относится «болезнь Бехтерева» — анкилозирующий спондилит.

К неспецифическим также относятся:

• псориатический спондилит (наблюдается у больных псориазом более 3-5 лет). Протекает в форме вялотекущего воспаления, захватывающего межпозвоночные диски, замыкающие пластинки и поверхности тел позвонков. Источником инфекции могут быть псориазные пустулы (везикулярные образования на коже, содержащие активные бактерии). Механизм развития: истончение диска, сужение суставной щели, образование «костных мостиков», срастание соседних позвонков.
• посттравматический спондилит (асептический, болезнь Кюммеля — Верней) – результат попадания инфекции через трещины в местах надколов и переломов в телах позвонков. Активность и тип инфицирующих микроорганизмов определяет механизм развития болезни. В самом худшем случае спондилит развивается по типу туберкулезного.
• Дегенеративные изменения позвонков по типу Modic I, этиология которых еще не выяснена, по картине изменений костных структур и отеку костного мозга очень похожи на асептический (посттравматический) спондилит.

к содержанию ↑

Диагностика

Верная диагностика спондилита основывается на правильном определении вида возбудителей воспаления. Рекомендуется при первичном обследовании и составлении анамнеза обращать внимание на предысторию возникновения воспалений (травмы, инфекционные или аутоиммунные заболевания), возраст и пол пациента, локализацию болезненных точек и абсцессов при пальпации.

Больные специфическими спондилитами в острой стадии испытывают все признаки инфекционных заболеваний, ставших причинами поражения позвоночника: интоксикации и нарушения пищеварения, высокая температура, слабость, озноб, перемежающаяся лихорадка, спутанность сознания.

Детальные рентгенологические (компьютерная томография) и МР-томографические исследования показывают ареалы распространения воспалений и деструктивных процессов в телах позвонков и мягких тканях межпозвоночных дисков, фасеточных суставов и связок, удерживающих позвоночный столб.

Выявляются границы абсцессов, выходящих за пределы позвоночника в наружную сторону или находящихся в спинномозговом стволе.

При подозрении на инфекционное поражение позвоночного столба в обязательном порядке проводятся клинические исследования крови. Высокий показатель СОЭ (от 25 и выше) сразу показывает на инфекционную природу заболевания. Биохимический анализ поможет уточнить наличие инфекции и общее состояние организма.

Биопсия инфицированных тканей, микроскопические и бактериологические исследования помогут точно определить вид возбудителя спондилита. В случае аутоиммунного заболевания («болезни Бехтерева») картину прояснит выявление активных иммунных комплексов в области поражения и наличие антигена HLA-B27.

Радионуклидные исследования могут с большей точностью указать область распространения инфекции и пораженные воспалением области в телах позвонков на ранней стадии развития болезни.

Спондилитам в 90% случаев свойственно неявное начало воспалительных процессов, характеризующееся отсутствием болевого синдрома. В течение первых двух-трех недель признаки спондилита скрываются симптомами основного заболевания. Наблюдаются скованность движений, слабость и повышенная утомляемость спинных мышц, но без болезненных ощущений. Некоторым видам специфических спондилитов характерно латентное развитие, сопровождающееся слабыми парезами и онемениями, свойственными легкой блокаде спинномозговых корешков. Именно поэтому при подозрении на инфекционное заболевание позвоночника необходимо максимально оперативно произвести определение бактерии-возбудителя.
к содержанию ↑

Лечение

При лечении инфекционных форм спондилита первостепенное значение придается борьбе с возбудителем воспаления. Используются профильные антимикробные средства максимальной эффективности (антибиотики). В комплексе с ними применяются иммуностимуляторы и средства, способствующие повышению тонуса организма.

Болевой синдром снимается локальными блокадами из анальгетиков в места около суставных отростков. Воспалительные процессы подавляются нестероидными противовоспалительными средствами, кортикостероидами. Чтобы ускорить проникновение НПВС в тела позвонков, применяются миорелаксанты, расслабляющие глубокую мускулатуру спины.

Восстановление разрушенной хрящевой ткани межпозвоночных дисков и капсул суставов имеет первостепенное значение для уменьшения давления на спинномозговые корешки. Использование препаратов, содержащих гиалуроновую кислоту, и биоактивных средств – хондропротекторов значительно ускоряет процесс регенерации и гидратации коллагена.

Наиболее активные формы спондилита способны успеть разрушить тела одного или нескольких последовательно соединенных позвонков, прежде чем лечение выполнит наиболее важную функцию – остановит размножение бактерий и образование гранулематозных тканей. Туберкулезный спондилит и формы, схожие с ним по механизму разрушения стенок костной капсулы, требуют производить лечение с помощью специальных корректирующих кроватей. Механические средства покоя позволяют не только сохранить неподвижность тела, но и не допустить появления пролежней. Лечение далеко зашедшего спондилита занимает от 4-6 до 24 месяцев, в течение которых необходимо избежать компрессионных повреждений и связанных с ними сколиозов и лордозов.

До 14-15% случаев всех видов спондилита требуют оперативного лечения: восстановление формы позвонков, поврежденных компрессионными переломами, замена межпозвоночных дисков, безвозвратно разрушенных воспалением и последующей деградацией. Операции по вертебропластике (восстановлению формы и высоты позвонка с помощью введения «костного цемента» — полиметилакрилата) показаны при уменьшении высоты тела позвонка на 50% и более. Разрабатываются системы фиксации позвоночного столба из титана, инертных сплавов и керамики. Интересным направлением считаются протезы, имплантированные в тело поврежденного позвонка, в структуре которых расположены элементы для наращивания костной ткани (биопротезирование). В тех же целях используются имплантаты из живой собственной или специально подготовленной чужой костной ткани. Операции проводятся только после полной санации каверн в позвонках и проверки на отсутствие инфекции – возбудителя воспалений.

Для восстановления собственной костной структуры применяются лекарства, ускоряющие синтез собственного костного коллагена (оссеина) и кальцификацию обновленной ткани. Такие же лекарства используются для лечения остеопороза.

Прогноз по лечению спондилитов в основном считается положительным. Исключением можно назвать только аутоиммунные заболевания, которые можно сдерживать неопределенно долгое время с помощью медикаментозных средств и ЛФК, и массированные инфекции, способные распространиться на другие ткани и органы. Если говорить о статистике, то излечению поддаются 95-96% случаев специфических спондилитов и около 80-82% неспецифических. Появление новых, специализированных противовоспалительных и антимикробных средств увеличивает шансы пациентов на полное излечение и сохранение подвижности. Лечебная физкультура помогает восстановить мышечный корсет, ослабленный долгим неподвижным лежанием.