Остеомиелит позвоночника: причины, диагностика, лечение

Заболевания позвоночника и других частей опорно-двигательного аппарата делятся на две основные группы: вызванные естественными процессами старения и генетическими нарушениями и причиненные бактериальными и вирусными инфекциями. Болезни из второй группы статистически менее распространены, но значительно опаснее по последствиям, какие могут создать агрессивная инфекция и активная реакция иммунной системы.

Остеомиелит – одно из самых опасных инфекционных заболеваний позвоночника: ущерб наносится сразу двум системам – опорно-двигательной и кроветворной. Заболевание носит системный характер: поражения позвоночника занимают около 2% среди всех случаев возникновения болезни и нередко сопровождаются очаговыми поражениями других частей скелета. Скрытное развитие болезни является главной причиной масштабных разрушений костных тканей: выявление хронической формы заболевания может занимать от 3-х месяцев до 2(!) лет при наличии ясно различимых изменений костных тканей позвонков.

Содержание

Причины возникновения

 

Риски возникновения инфекционных заболеваний опорно-двигательного аппарата (ОПА) зависят от нескольких факторов, среди которых возраст играет далеко не последнюю роль. Наоборот, организм, ослабленный другими болезнями, травмами и возрастными изменениями, в большей степени подвержен инфекционным поражениям. Именно поэтому основными причинами появления остеомиелита являются:

  • гематогенная инвазия через сосуды, питающие тела позвонков (эндогенный);
  • травматическое разрушение позвонков (экзогенный). Инфекция проникает через трещины в костных тканях и повреждения межпозвоночных дисков.

Острый остеомелит

Вероятность заболеть остеомиелитом позвоночника повышается с возрастом: наибольшее распространение болезнь получает среди людей старше 45-50 лет. Более 50% всех случаев заболевания начинаются с поясничного отдела, позвонки которого находятся в непосредственной близости от выделительной системы. Инфекция проникает из мочевыводящих путей через предстательное венозное сплетение.

Источниками также могут стать поражения сердечнососудистой системы (эндокардит) и мягких тканей. Активные бактерии могут попасть с током крови из фурункулов, нарывающих зубов или воспаленного внутреннего уха. Остеомиелит может стать результатом распространения микроорганизмов, вызывающих инфекционные заболевания: сальмонеллез, бруцеллез, скарлатину, корь, пневмонию, тонзиллит, воспаление мочевыводящих путей и мочевого пузыря, простатит.

Открыть картинку. Контент может шокировать.

Посттравматическое заражение (негематогенный остеомиелит) может произойти даже после операции на позвоночнике в результате повреждения мягких и костных тканей  и ослабленного иммунитета. Инфекция попадает в позвоночник через биотехнологические протезы и имплантаты, вокруг которых идет активное образование костных тканей и кровообращение очень интенсивно.

Одним из факторов проникновения инфекции является недостаточная стерильность оборудования, через которое в организм поступают медикаменты: венозные катетеры, шприцы для инсулина, системы гемодиализа. Наркотическая зависимость и соответствующее обращение с инструментами – один из главных «факторов риска» для инфекционных заболеваний ОПА.
к содержанию ↑

Механизм развития и симптоматика

Возбудителями остеомиелита являются гноеродные бактерии и микобактерии:

  • грамположительные: золотистый стрептококк (>50%);
  • грамотрицательные: кишечная палочка (Escherichia coli), синегнойная палочка (Pseudomonas), протеи (Proteus);
  • патогенные представители рода актиномицетов (возбудители туберкулеза, проказы (лепры), микобактериозов).

Чтобы понимать механизм инфицирования тел позвонков через кровеносные сосуды, предлагаем «освежить» информацию о системе кровоснабжения позвоночника.

Каждый позвонок представляет собой изолированную систему, закрытую межпозвоночными дисками и замыкательными пластинками. Вдоль позвоночного столба в шейном отделе идут две позвоночные артерии (отходящие от аорты), от которых на наружной стороне ответвляются парные «антеролатеральные» (внешние) ветви и через каждое фораминальное отверстие в спинномозговой канал ответвляются «дорсомедиальные» (срединно-задние) ветви.

В области грудного отдела кровоснабжение осуществляется из задних межреберных артерий. Поясничный отдел позвоночника питается через парные поясничные артерии. Крестец снабжается кровью через среднюю и боковую крестцовые артерии. Внутри каждого позвонка входящие с трех сторон (двух наружных и одной внутренней, из канала) ветви артерий соединяются (аностомозируют) во внутрикостную сеть. Снаружи позвонков существует сегментированная внекостная сеть, соединяющаяся с ветвями позвоночных артерий, оплетающими спинной мозг со всех сторон как густое сосудистое сплетение.

Венозная сеть более развита (в силу низкого давления): позвонок со всех сторон окружают тонкие венозные капилляры, соединенные в «сплетения». Самое крупное, «наружное», состоит из двух толстых вен-собирателей. Внутри канала спинной мозг окружен несколькими сплетениями, каждое из которых собирается в отдельную вену.

 Артерии

Вены

Бактерии способны проникать в позвонки и через артериолы, и через венозные сплетения (каждый путь указывает на источник инфекции). Внедрение болезнетворных микроорганизмов вызывает иммунный ответ – воспалительный процесс, в ходе которого фагоциты выделяют различные ферменты, часть из которых обладает способностью «растворять» костную ткань (остеоциты и остеобласты).

Гной, образованный из погибших и живых бактерий, активных и уже разрушенных лимфоцитов (нейтрофилов), смеси ферментов, белковых и липидных молекул, распространяется по канальцам остеона, «продавливается» между пластинками, разрушает твердые перегородки, пока не дойдет до хрящевых замыкательных пластинок. В соседний позвонок экссудат попадает по периферии межпозвоночного (МП) диска.

В зависимости от болезнетворного «потенциала» бактерий различают следующие формы остеомиелита позвоночника:

  • острая (от 50% случаев и выше);
  • хроническая рецидивирующая (25-35%);
  • первичная хроническая (10-15%).

Заболевание чаще поражает мужскую часть населения (8 из 10) в возрасте от 40 до 70 лет (65-70%). Нарушения здоровья, ослабляющие иммунитет, увеличивают вероятность появления спинальной формы остеомиелита. Сахарный диабет, аутоиммунные заболевания, синдром иммунодефицита – болезни, многократно увеличивающие вероятность появления инфекционных поражений позвоночника.

Остеомиелит признан агрессивным заболеванием: острые воспаления превалируют над хроническими. Начало воспалительного процесса характеризуется болевым синдромом в области поражения (до 90%). В 50% случаев общая температура тела поднимается до 39-39,5о. Потливость, недомогание, общая слабость и приступы лихорадки также свойственны острому остеомиелиту как симптомы обширной иммунной реакции. Отекание мягких тканей вдоль позвоночника, спазмы сосудов, завершающиеся тромбозом, болезненные ощущения в глубоких мышцах спины также являются результатами воспалительного процесса в позвоночнике.

Проявления хронического остеомиелита позвоночника не так ярко выражены: боли притупленные, температура субфебрильная (37-38о), удерживающаяся на одном уровне долгое время без рецидивов. Болезненные ощущения не локализованы, напоминают симптомы пневмонии, «острого живота», воспаления мочевого пузыря, паранефрита или остеохондроза (в зависимости от отдела позвоночника, пораженного инфекцией).

Выделение гнойного экссудата повышает давление внутри костных тканей, что также может быть причиной локальных острых болей. Нарушение кровотока в остеонах и некротизация костных тканей вызывают образование групп омертвевших остеоцитов – секвестров. Участки могут образовывать очаговое скопление или распространяться без определенного порядка (рассеянные). Гной накапливается в полостях, образованных в результате растворения твердых белково-минеральных стенок остеолитическими и протеолитическими ферментами. Прорыв экссудата на внешнюю сторону образует в надкостничных покровах абсцессы, заражения мягких тканей.

Обособленность омертвевших участков (секвестров) от живых костных тканей и дальнейшее растворение их содержимого позволяет живым клеткам начать процесс заполнения полостей растущей костной тканью. Если секвестры находились в кортикальном слое вокруг спинномозгового канала, костные массы могут расти через свищ в виде выступа (натека) в сторону спинного мозга, что впоследствии может вызвать компрессию и связанные с ней неврологические расстройства.

Хроническая форма остеомиелита характеризуется изменением состава микробов-возбудителей (начинают преобладать низковирулентные виды бактерий), увеличением числа и размеров секвестров. Выросшие в полостях, оставшихся от секвестров, новые костные ткани могут содержать бактерии, плохо скрепляться с окружающим монолитом позвонка. Нарушенная структура часто оказывается более уязвима для заражения, что приводит к вторичным остеомиелитическим поражениям.

Костный мозг также страдает от инфекционной атаки. Кроветворные ткани поражаются липолитическими и протеолитическими ферментами. Гнойные массы заполняют губчатую костную ткань, препятствуя процессам гемопоэза (образования эритроцитов) и производства клеток иммунной системы (нейтрофилов, эозинофилов и базофилов, лимфоцитов и моноцитов), а также тромбоцитов. Содержание костного мозга в позвоночнике не превышает 2% от общей массы в теле человека, и поэтому ущерб системе восполнения крови не настолько велик, как повреждение стволовых клеток, из которых образуются основные клетки иммунной системы.
к содержанию ↑

Диагностика

Острая форма заболевания проявляет себя в течение двух-трех дней с момента инфильтрации в костные ткани (особенно в ячеистую структуру, заполненную красным костным мозгом и кровеносными сосудами). Воспаление и активное образование экссудата вызывают болезненность в месте заражения и другие симптомы, характерные для инфекционного заболевания.

Основная задача диагностики остеомиелита – оперативное выявление вида бактерий – возбудителей инфекционного заражения. Бактериологические исследования и различные способы получения изображений костных и мягких тканей позволяют локализовать поражение, определить возможные пути распространения инфекции в позвоночнике и окружающих тканях.

Такие же методики применяются для определения хронической формы остеомиелита, но в комплексе с дифференциальной диагностикой.

  • рентгенография считается классическим способом выявления уже образовавшихся секвестров и свищей в кортикальном слое тела позвонка.

Наилучшие результаты рентгеновская съемка дает при диагностике хронического остеомиелита;

  • компьютерная томография, как вид рентгенографии, дает такие же результаты, но в нескольких проекциях и в более высоком качестве. Компьютерная обработка результатов сканирования и трехмерное изображение на мониторе позволяют точнее определить координаты полостей, свищевых ходов и новообразованных тканей;
  • магнитно-резонансная томография показывает состояние мягких тканей и скоплений жидкости. С помощью МРТ можно получить высококачественные изображения абсцессов и скоплений экссудата в ячеистой структуре позвонка, содержащей костный мозг (особенно важно при острых формах болезни);
  • ультразвуковое исследование помогает выявить абсцессы в областях, окружающих пораженные позвонки, а также надрывы и утолщения надкостницы, содержащие экссудат;
  • сцинтиграфия с препаратами, содержащими изотопы технеция (99mТс-дифосфонат), галлия (67Ga) и индия (111In) дает результаты сразу после начала воспалительного процесса (в течение 24 часов). Тяжелые атомы изотопа попадают в места поражения с усиленным кровотоком и оседают в тромбированных капиллярах в большем количестве, чем в здоровых тканях.

Снимки дают информацию о характере изменений костной ткани (активная инфекция или хронический процесс). Разрешение снимков недостаточно четкое для определения границ пораженного участка;

  • иммуносцинтиграфия с использованием лейкоцитов, меченных изотопами индия-111 (111In) показывает наиболее точное расположение очагов воспаления как места скопления иммунных клеток;
  • позитронно-эмиссионная томография (отслеживание короткоживущего изотопа флюородеоксиглюкозы, накапливающегося в инфицированных клетках) дает в соединении с КТ достаточно точное 3D-изображение очагового поражения. Метод считается перспективным для определения ранней стадии остеомиелита.

Показатели содержания лейкоцитов (нейтрофилов), скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и концентрации C-реактивного белка в общем анализе крови указывают на активность иммунной системы, но не являются окончательным свидетельством наличия остеомиелита в позвоночнике.

Бактериологические исследования позволяют определить вид микроорганизма – возбудителя инфекционного заражения. Для анализов берутся кровь, экссудат из свищей. Результаты посевов достоверны на 50-75%, так как могут выявиться возбудители других заболеваний. Для большей точности проводятся комплексные исследования по нескольким методикам:

  • бактериоскопия (исследования мазка под микроскопом);
  • диагностика анаэробной инфекции (культивирование и идентификация анаэробов требует наличия специальной лабораторной техники);
  • серологическая идентификация микроорганизмов (изучение антигенов и антител, полученных из места воспаления, и определение вида бактерий по иммунной реакции).

Окончательно подтвердить наличие остеомиелита и характеристики бактерий-возбудителей помогают гистологические исследования костных и мягких тканей (частиц МП диска), взятых при пункции или биопсии.
к содержанию ↑

Лечение

Поражения костной ткани позвоночника бактериальными инфекциями лечатся всеми доступными медицине средствами: консервативное медикаментозное лечение сочетается с хирургическими методами санации, устранения и реконструкции всех разрушенных элементов ОПА.

Основной упор делается на антибактериальную и иммунокоррегирующую медикаментозную терапию при дополнительной поддержке ресурсов организма с помощью общеукрепляющих средств. Курс лечения составляет 4-6 недель, если болезнь быстро определена и лечение начато в самые короткие сроки. Применение антибиотиков позволяет остановить секвестирование и образование полостей в кортикальном слое.

i

Хирургическое лечение показано при значительных разрушениях стенок тел позвонков, прободении и западании межпозвоночных дисков, посткомпрессионных сколиозах. Противопоказаниями являются общий сепсис, системное распространение инфекции, осложнения в структуре кровообращения мест поражения. В этих случаях предусмотрено использование только консервативных методов лечения.

Реконструкция поврежденных и разрушенных позвонков проводится с помощью костных аутотрансплантатов. Трансплантат изготавливается из крыла подвздошной кости (вырезается из гребня) или из нижних ребер, усеченных для получения необходимого количества ткани. Лечение сопряжено с определенными трудностями: приживляемость имплантированного участка в санированную область может сопровождаться значительным болевым синдромом, нарушением кровообращения, неврологическими проблемами передачи нервных импульсов по корешкам, блокированным местными отеками мягких тканей. В редких случаях аутоимплантат способен «рассосаться», что в дальнейшем может вызвать смещение позвонка.

Наиболее перспективным направлением считается санация и реконструкция тела позвонка с укреплением столба титановыми кейджами (фиксаторами положения позвонков).

84435_html_771222d0

Применение новых материалов позволило создать имплантаты с внедренными «депо» для ввода антибиотиков и других лекарств в области хронических поражений. Пористый никелид титана так же стабилен и инертен к биологическим воздействиям, как чистый титан, но более легок и, обладая ячеистой структурой, воспринимается живыми тканями как база для наращивания костных структур. Успешно продвигается исследование влияния на костные ткани позвоночника углеродных и гидроксиапатитных материалов, которые по молекулярному строению и химическому составу ближе к живым клеткам, чем титановые сплавы.

Прогноз на излечение остеомиелита позвоночника очень высок (до 97-98%), если мероприятия начаты в достаточно короткие сроки. Острая форма заболевания способна привести к исключительному исходу только при распространении инфекции в другие органы и вызвать осложнения в виде нарушения деятельности сердечнососудистой системы, острой пневмонии или других инфекционных заболеваний, которые иммунная система неспособна подавить без поддержки медикаментозного лечения.

комментарий
  1. prostaadorp Ответить

    Простатит или воспаление предстательной железы – одно из весьма распространенных заболеваний мужской половой сферы. По статистике с ним сталкиваются 8 из десяти мужчин больше 25 лет. Он бывает острым или хроническим, бактериальным или не бактериальным. При этом на численность хронического бактериального (инфекционного) простатита приходится только 5-пятнадцать% случаев. Чаще всего воспалительный процесс вызывает не инфекция, а вполне обыкновенные «житейские» факторы. В любом случае, это довольно неприятное заболевание, которое встречается очень часто, и в силах затронуть и вас и ваших близких людей, доставив массу затруднений в личной и семейной жизни.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *