Боли в спине: Классификация болевых синдромов

Существует поверье, что боли в спине – верный сигнал о скорой непогоде: дожде, снегопаде. Но зависимость болевых синдромов от погодных катаклизмов – следствие сложных изменений физического состояния позвоночника. Разнообразные по интенсивности и продолжительности неприятные ощущения сигнализируют о любых деформациях и деструкциях многочисленных элементов самой сложной системы опорно-двигательного аппарата. Предлагаем познакомиться с информацией о видах болевых синдромов и причинах их возникновения.

Что такое «боль»?

С позиции физиологии «боль» — это адаптационная реакция организма на физическое повреждение, воспринимаемая ЦНС как неприятное ощущение. В качестве первичной реакции ощущение является сигналом тревоги. Но при длительном и постоянном повторении сигналы такого рода приобретают психофизиологическую окраску, становятся разновидностью патологического состояния.

«Международная ассоциация по изучению боли», организованная в 1973 году и объединяющая медиков-исследователей из 123 стран, определяет боль как «Неприятное ощущение и эмоциональное переживание, ассоциированное с действительным и потенциальным повреждением тканей или состояние, описываемое словами такого поражения». В определение включено не только физиологическое, но и эмоциональное восприятие человеческим организмом тревожных сигналов о получении реальных и воображаемых повреждений.

Нервная система снабжена чувствительными рецепторами, способными воспринимать механическое давление, химическое воздействие, изменения температуры. Обобщенно рецепторы делятся на простые механоцицепторы (нервные окончания в миелиновой оболочке, ощущают механическое воздействие) и полимодальные С-ноцицепторы (специализированные рецепторы, иннервируемые с-волокнами, не защищенными миелиновой оболочкой). Механоцицепторы воспринимают механические травмы (удары, уколы, порезы) как острую, «режущую», боль, чему способствует высокая проводимость нервных импульсов. С-ноцицепторы снабжены «сенсорами», ощущающими  механические воздействия, термические ожоги и химические интоксикации.

Невысокая проводимость и чувствительность позволяют нервной системе «интерпретировать» сигналы как приглушенную боль (тупую, тянущую). Благодаря широкому диапазону воспринимаемых воздействий полимодальные ноцицепторы позволяют ощущать термические и химические ожоги, последствия ударов, а также внутренние деструктивные процессы: воспалительные отеки, некротизации, интоксикации продуктами распада клеток. Нервная система способна повышать и понижать болевой порог, «обучаться» на уровне неассоциативных рефлексов воспринимать сильные воздействия как угрожающие и повреждающие (сенситизация).

Благодаря сенситизации различные сигналы, передаваемые ноцицепторами, воспринимаются как болевые (особенно хронические боли в местах заживших повреждений).

Классификация «неприятных» ощущений начинается с деления на физиологическую и патологическую боль.

Физиологическая боль – ощущение, образованное чувствительными (болевыми) рецепторами (ноцицепторами) в момент получения повреждения и прерываемое поведенческой (мышечной) реакцией, направленной на прекращение повреждающего действия. Интенсивность и продолжительность болевого сигнала зависят от объемов повреждения.

Патологическая боль возникает в рецепторах и в нервных волокнах (проводниках). Может быть вызвана продолжительными деструктивными (воспалениями) или восстановительными процессами. Может иметь психофизиологическую подоплеку (фантомная боль). Утратив смысл как «тревожный сигнал», играет роль «психопатогенного фактора», угнетающе воздействующего на психологическое и социальное состояния больного.

Два описанных состояния также соответствуют другим двум типам ощущений:

  • острая боль – мгновенный ответ нервной системы на любой вид сильного повреждения, по интенсивности соответствующий объему раздражения и количеству задействованных сенсорных рецепторов (ноцицепторов).
  • хроническая боль – продолжительное неприятное ощущение, вызванное патологическими процессами. Не несет сигнальной функции, но может быть расценена как признак локальной нестабильности тканей (органов, систем).

Хроническая боль может присутствовать значительное время после заживления тканей и дестабилизировать психическое равновесие выздоровевшего человека.

Классификация хронических болей по патофизиологическому признаку поможет более точно определить природу болезни:

  1. Ноцицептивная боль – ощущение, источником которого являются болевые рецепторы всех типов. Проявляется в результате развития следующих заболеваний:
  • артропатии: ревматоидный артрит, остеоартрит, посттравматическая артропатия, механический спинной и шейный синдром (повреждения паравертебральных суставов);
  • миалгии (боли в мышцах спины);
  • ревматическая полимиалгия (несуставные воспаления мышц позвоночника, скованность).
  1. Невропатическая боль – ощущение, получаемое в результате повреждения нервных волокон («проводников»):
  • посттравматическая;
  • постампутационная;
  • радикулопатическая и миелопатическая (нарушения оболочек или всех частей проводящей части нервов в результате сдавливания, создающие «корешковый синдром»).

Существуют также боли со смешанной и неясной этиологией, но они относятся к деятельности ЦНС на уровне психосоматических расстройств.
к содержанию ↑

Классификация болей в позвоночнике (симптоматическая)

В медицине приняты наименования, связывающие определенный тип болезненных ощущений с конкретным отделом позвоночника. Общее понятие «дорсалгия» происходит от латинских терминов dorsum – «спина» и algia – «боль». Также «алгиями» называются продолжительные боли хронического характера (приглушенные, тупые, тянущие). Сильные резкие боли, приступы носят названия, заканчивающиеся на «-аго».

 

Шейные болевые синдромы в медицинской практике носят названия:

  • «цервикалгия» (продолжительная тупая боль);
  • «цервикаго» — (резкий приступ сильной боли, отдающей в затылок).

Боли в груди имеют схожие названия:

  • «торакалгия»;
  • «торакаго» (грудной прострел).

Болезненные ощущения в поясничном отделе и соединении с крестцом:

  • «люмбалгия» (ноющая боль переменной интенсивности);
  • «люмбаго» (поясничный прострел);
  • «люмбоишиалгия» (болезненные ощущения в пояснице с отдачей в нижние конечности).

Причины возникновения болей систематизированы по патологическим состояниям позвоночного столба и паравертебральных тканей:

  1. Нарушения мускулатуры спины (миофасциальные боли);
  2. Болевые синдромы в клинике дегенеративных заболеваний («корешковый синдром»);
  3. Травматические нарушения целостности позвонков и суставов;
  4. Заболевания внутренних органов (отраженные боли);
  5. Онкологические, аутоиммунные и инфекционные заболевания (хронические боли, вызванные воспалительными отеканиями тканей и интоксикациями при образовании экссудата).

к содержанию ↑

Миофасциальные боли в спине

Патологические состояния позвоночника оказывают значительное влияние на мускулатуру спины. «Мышечный корсет» спинной части туловища состоит из двух слоев: внутреннего и наружного, каждый из которых отвечает за определенные движения позвоночника и поэтому прикреплен к позвонкам определенным образом. Короткие мышцы внутреннего слоя (глубокого залегания) соединяют парные поперечные отростки соседних позвонков, отходящие от дуги позвонка право и влево с разворотом между ними почти в 180о. Задача двух симметричных групп глубоких мышц – вертикальная стабилизация столба и возвратные движения при наклонах вперед и в стороны.

Наружные мышцы расходятся веерообразно от остистых отростков на позвонках. Верхние шейные мышцы (ременные) уложены вдоль основной линии столба. Ниже расположены мышцы плечевого пояса (трапециевидные, ромбовидные), межреберные, широчайшие (поясничного отдела).

Мускулатура спины рассчитана на симметричность нагрузок по обеим сторонам тела, и именно поэтому любые искажения размеров и форм скелетных костей создают дополнительные напряжения в мышечных волокнах. Увеличение нагрузок негативно сказывается на кровоснабжении мышечных групп, вследствие чего наступает дистрофия и ослабление «мускульной тяги».

Ослабленный слой глубоких мышц неспособен стабилизировать позвоночник в строго вертикальном положении. Последствиями подобных перераспределений нагрузок являются гипертрофированные искривления позвоночника (лордозы, сколиозы), сопровождающиеся сильными ломящими болями хронического характера. К таким же результатам приводят дегенеративные заболевания хрящевых тканей (остеохондроз, хондроз, спондилоартроз). Последний сопровождается сильными острыми болями в суставах, образованных суставными отростками позвонков.

Суставные сумки иннервированы большим количеством механоцицепторных «сенсоров» (нервных окончаний, остро реагирующих на давление), что заставляет чувствовать любое движение увеличенных (склеротизированных) костных головок, касающихся друг друга. Острые боли травматического характера сопровождаются приступами (прострелами), что делает артрозы и артриты более болезненными заболеваниями в сравнении с заболеваниями основного ствола.

Миалгические боли инициируются также следующими искажениями опорно-двигательного аппарата:

  1. «Синдром короткой ноги». В период роста скелета изменение скорости удлинения нижних конечностей приводит к несоразмерной длине трубчатых костей. Укороченная нога принимает на себя большую нагрузку, что ведет к изменению положения таза. В качестве компенсации для сохранения вертикального положения верхней части туловища позвоночник развивает боковое S-образное искривление сколиозного типа. Коррекция длины ног (хирургическая, гормонально-терапевтическая) позволяет вернуть спине нормальное состояние.
  2. Изменение размеров половин таза относительно друг друга провоцируется укорачиванием конечностей. Сидящий человек наваливается на сторону укороченной ноги, что вызывает уменьшение объема и уплотнение костной структуры тазовой кости, напряжение мышц спины и соответствующую миалгию.
  3. Плоскостопие и удлиненная плюсневая часть стопы вызывают перераспределение нагрузок на поясничный отдел (смещение центра тяжести).
  4. «Короткие плечи». Редкая патология формы плечевых костей сопровождается перенапряжением мышц плечевого пояса (ломящие боли, повышенная утомляемость).
  5. Кифотические искривления позвоночника («сутулость»). Изменения формы позвоночника любой этиологии вызывают спазмы мышц грудной клетки и поясницы, последующую дистрофию. Сопровождаются продолжительными ломящими тупыми болями.
  6. Блокирование функции сустава любого двигательного сегмента вызывает сильные острые боли травматического характера.
  7. Периодическое продолжительное сдавление мышц вызывает нарушение кровообращения. Изменение функциональности сдавленной мышцы влечет за собой постепенную деградацию тканей. Дистрофия мышцы сопровождается тянущими неприятными ощущениями.

Неправильная осанка и регулярно принимаемое неправильное сидячее положение стали первой причиной детских и подростковых сколиозов. После долгого сидения в непривычной позе человек испытывает ломоту в мышцах спины.

Наиболее неприятные ощущения больной миалгией испытывает в точке, называемой «триггерная» за способность вызывать боли высокой интенсивности при нажатии. В триггерных точках происходит первоочередная дистрофия мышечных волокон. Объем, занимаемый мышечной тканью, замещается соединительными тканями (появляются рубцы, препятствующие нормальному сокращению мышечного волокна).

Изменения мышечных тканей условно разделены на две фазы:

  • алгическое (изменения незаметны, болевой порог понижен, мышцы испытывают хронические боли);
  • триггерное (заметна атрофия мышечной ткани, отеки, фиброз).

Лечение миофасциальных болевых синдромов направлено в первую очередь на основную причину – изменение формы позвоночного столба и конечностей. Для повышения тонуса мышц больным предписываются лечебно-физкультурные упражнения. Укрепление мышц спины позволяет избавиться, в первую очередь, от нарушения физиологического состояния (кровообращения, трофики). Рекомендуется плавание разными стилями.

Профессиональный массаж улучшает состояние мышц, повышает тонус, расслабляет спазмированные мышцы. Бальнеологические и физиотерапевтические процедуры ускоряют реабилитацию.
к содержанию ↑

Болевые синдромы в клинике дегенеративных заболеваний

Болевые синдромы при дегенеративных заболеваниях позвоночника делятся на два вида: ноцицептивные и неврологические. Первый вид болезненных ощущений зависит от объема поражений мягких тканей (межпозвоночных дисков и суставных сумок) и сопровождающих воспалений. Интенсивность острых ощущений зависит от количества механоцицепторов (нервных окончаний) в паравертебральных мягких тканях (особенно в суставных сумках). Объем и характеристика хронических болей зависят от С-ноцицепторов: насколько большой объем тканей подвергается воспалению, присутствует ли отечность и экссудация.

Острая дискогенная люмбалгия, сопровождаемая люмбаго, проявляется как симптом осложнения остеохондроза – межпозвоночной грыжи. Сильные постоянные боли вызваны постоянным давлением пузырька грыжи на нервные окончания в паравертебральных тканях. Когда при неудобных поворотах давление усиливается, сенситивизированные рецепторы отзываются приступами острых болей (болевой порог снижается пропорционально количеству одинаковых болезненных воздействий).

Подострая дискогенная люмбоишиалгия – результат вытяжения поясничной области позвоночника при длительном сидении с максимально согнутой спиной. Тупые продолжительные боли (ломота) характеризуют разновидность растяжения межпозвоночных связок.

Кокцигодиния – специфический болевой синдром в области копчика. Основная причина болей – травма при падении на копчик, воспаление как результат травмы, отечность. Ломящие боли сопровождаются  нарушением иннервации органов области таза и нижних конечностей («синдром конского хвоста»).

Особенность болевых синдромов при дегенеративных заболеваниях позвоночника в их «синтетичности», объединении признаков посттравматических и хронических болей.

Лечение синдромов направлено на устранение основных заболеваний, уменьшение объемов воспалительных процессов. Активно используются медикаменты широкого профиля: нестероидные противовоспалительные средства, обладающие анальгезирующим эффектом, котрикостероиды, анальгетики. В исключительных случаях, при спондилоартрозах, где очень сильные боли инициируются в паравертебральных суставах, используются хирургические технологии обезболивания: нервные окончания блокируются с помощью термического воздействия («прижигания») и электростимуляции токами высокой частоты.

Корешковый синдром – нарушение целостности миелиновых оболочек и сдавление ионных каналов в спинномозговых нервах (корешках). Нарушения проводимости чувствительных корешков воспринимаются организмом так же, как сильные травматические повреждения. При воспалении крупного седалищного нерва больной испытывает мучительные режущие боли. При защемлении грудных спинномозговых нервов возникают ощущения, неотличимые от межреберной невралгии. Причина сдавления, стеноз фораминальных отверстий, через которые спинномозговые нервы соединяются со спинным мозгом, является прямым результатом дегенерации межпозвоночных дисков и фасеточных суставов, при которой расстояние между позвонками уменьшается в разы.

Лечение корешковых синдромов состоит в восстановлении хрящевых тканей и максимальном увеличении расстояния между соседними позвонками. Консервативные методы направлены на уменьшение воспаления мягких тканей. Медикаментозная терапия (НПВС, миорелаксанты) оказывает одновременно обезболивающее действие и снимает отек тканей. Вытяжение (физиопроцедура с механическими приспособлениями) увеличивает расстояние между позвонками. Лечебная физкультура и массаж стимулируют рост хрящевых тканей.
к содержанию ↑

Травматические нарушения целостности позвонков и суставов

Травматические повреждения компрессионного типа можно определить как особый тип повреждений позвоночника – неболезненный. Уменьшение высоты позвонка в результате чрезмерной вертикальной нагрузки вызывает ломящие боли небольшой интенсивности, т.к. тела позвонков слабо иннервированы механоцицепторами и еще меньше С-ноцицепторами. Иногда о повреждении узнают значительно позже в результате отеков мягких тканей, вызывающих большие боли.

Надломы ножек отростков сопровождаются интенсивными травматическими болями, острыми и продолжительными. Настолько же болезненными могут быть оскольчатые переломы тел позвонков.

Лечение травм и переломов заключается в иммобилизации и восстановлении формы и прочности тел позвонков. Применяются стабилизирующие конструкции из инертных металлов, сплавов и композитных неметаллических материалов. Операции «вертебропластика» и «кифопластика» ускоряют восстановление форм позвонков. Вертебропластика – заполнение внутренней части позвонка «костным цементом» (биологически неактивным пластиком), твердеющим за 6-8 минут и принимающим свойства кости. Баллонная кифопластика – введение в полость внутри позвонка пневматического баллона, восстанавливающего высоту тела.
к содержанию ↑

Заболевания внутренних органов (отраженные боли)

Болезненные ощущения  при заболеваниях внутренних органов почти всегда сопровождаются напряжением мышечного корсета туловища (своеобразная защитная реакция организма). Миофасциальный синдром развивается в области, близкой к больному органу: сердечные и легочные заболевания вызывают напряжение мускулатуры грудной клетки и глубоких мышц грудного и поясничного отделов; заболевания ЖКТ, печени и почек «отражаются» на пояснично-крестцовый отдел.

Отраженные боли искажают диагностическую картину, перенаправляют внимание на здоровые участки организма. Часто миофасциальный синдром превращается в «фантомные боли», напоминание об уже вылеченном заболевании.
к содержанию ↑

Онкологические, аутоиммунные и инфекционные заболевания, (хронические боли)

Заболевания, вызывающие значительное изменение объемов тканей позвоночника за счет воспалительных, некротических, экссудационных и цитотоксических процессов, вызывают острые болезненные реакции со стороны механоцицепторов, реагирующих  на изменение давления. По тестам на болезненность такие заболевания как остеопороз, остеомиелит, спондилит, ревматоидные артрит среди пациентов считаются «достаточно болезненными» (58-65 из 100). Неприятные ощущения увеличиваются при распространении поражения на суставные отростки.

Наиболее «ощутимыми» являются заболевания, в которых задействованы все виды болевых рецепторов, ощущающих следующие воздействия:

  • давление отеков на нервные окончания;
  • гнойные расплавы, распознаваемые как «токсические»;
  • повышение температуры в месте воспаления.

Лечение болевого синдрома, вызванного заболеваниями, сводится к использованию противовоспалительных нестероидных и анальгезирующих средств.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *